< 정부표창규정 별지 제4호 서식 >

공   적   조   서

(1) 성 명						(한자원명)
(2)주민등록번호 (생년월일)															-	(3) 군 번(군인의 경우)
(4) 본적(국적)													해당없음
(5) 주 소
(6) 직 업														(7) 소 속
(8) 직 위														(9) 등 급(직급․계급)									(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자 내외)														(12) 공적분야
(13) 추천훈종															(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속															(16) 직 위
(17) 직 급															(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추천관 직위 성명 관인

주요 학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

※ 제출양식 홈페이지 다운로드

❍ http://www.jeonnamsports.or.kr/ (전라남도체육회 홈페이지) → 자료실

→ 공적조서(정부표창규정 별지 제4호 서식)